Inschrijfformulier

 

Wanneer je lid wilt worden van onze KBO kan je dit inschrijfformulier gebruiken.

Contributie is E 20,-- per jaar en wordt  in maart en september (E 10,--) via de automatische incasso ingehouden.

 

           Aanmeldingsformulier   

      K.B.O. HAAGSE BEEMDEN

     EEN BOND VAN EN VOOR U.

 

Dhr:_____________________________ Geb:dd:_______________________

 

Mevr:___________________________ Geb:dd:_______________________

 

Straat:__________________________Huisnr:________________________

 

Postcode:__________________Woonplaats:_______________________

 

Tel: ____________________Dat: inschrijving: _____________________

 

Internet: ______Ja*_______Nee­* E-mail:* _______________________

 

Gehuwd:  ja  /  neen *   Alleenstaand:  ja  /  neen *

 

Belangstelling voor  een bestuursfunctie      ja     /     neen

Belangstelling voor een ondersteunende functie      ja     /     neen

 

Handtekening: __________________________                            

S.V.P. inleveren bij een van de Bestuursleden!!

Opzegging van Uw lidmaatschap  twee maanden voor het einde van het jaar.

Als u  in het bezit bent van een ledenpas dient  dit weer te worden ingeleverd.

 

Contactpersonen   Haagse Beemden en omstreken

Jan van Berkom Tweeschaar 33  4822 AP Breda  076-5426139  janvanberkom@casema.nl  

 

Berry Vollering   Nelly Boudewijnsstraat 27  4822 VV Breda     06-43589435 bervol@casema.nl

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Machtiging   Ondergetekende:

 

Naam____________________________________________ [blokletters]

 

Adres____________________________________________

 

Plaats en postcode_________________________________

Verleent aan de K.B.O. afd. Haagse Beemden tot wederopzegging machtiging om de door hem/haar verschuldigde lidmaatschapsgeld  , jaarlijks in 2 delen te doen afschrijven van zijn/haar bank- of girorekening met onderstaand nummer.

 

IBAN Nummer bank of giro :___________________________________

De ondergetekende heeft  van bovenstaande kennis genomen en verklaart zich akkoord met de “regeling betreffende incasso-opdracht”(zie onderstaand kader)

 

Plaats:____________________________________________  

 

Datum:___________________________________________

 

Handtekening:_____________________________________

 

Regeling automatische incasso algemeen

In de maanden maart en september vindt incasso van het lidmaatschapsgeld plaats

(2 x de helft van het standaard jaar bedrag)

Regeling terugboeking

De machtiging geldt tot wederopzegging. Indien U met een afschrijving niet instemt, dan heeft U het recht terugboeking te verlangen binnen 1 maand na de inschrijving. Een verzoek hiertoe richt U aan de bank van uw eigen rekening.

Intrekking incasso-machtiging

U kunt ten alle tijden de door U verleende machtiging intrekken door ons dit schriftelijk mede te delen..

Bij beëindiging van het lidmaatschap vervalt de door U verleende machtiging automatisch.

 

Op uw verzoek kan de incasso van het jaarbedrag ook in 1 keer ingehouden worden.

   

 

Bank rekeningsnummer  NL06 RABO 0114 180 490 

t.n.v.  KBO afd. Haagse Beemden

 

Website:http://www.kbohaagsebeemdenbreda.nl